암보험은 진단비, 수술비, 암입원비 등을 처리하는 보험이며, 종신보험이나 종합보험에 특약 형태로 포함되어있기도 합니다.
암 보상지급 심사는 보험회사나 보험금 청구 유형별로 차이가 있지만 대부분은 보험 가입자가 제출한 진단서 또는 조직검사 결과지를 확인 후 보상 가능여부를 판단합니다.
진단서는 암 보상 분류 대상이 맞는지 확인하며, 실제 지급 심사는 병리의사의 진단 내용과 결과가 기재된 조직검사결과지 (병리 검사결과지)를 보고 심사하게됩니다. 그래서 진단서 및 조직검사결과지 둘 다 반드시 필요합니다. 보험금 청구시 필요한 서류 및 추가 확인요청 서류는 각 보험회사의 홈페이지 또는 약관 등에서 더욱 자세한 확인이 가능합니다.
실제 보상 결정여부를 심사하는데 가장 중요한 서류는 조직검사결과지입니다. 그 이유는 암 진단 확정의 정의 및 요건에서는 병리의사에 의한 진단만을 인정하기 때문에 내과나 외과 같은 진료과 의사의 진단을 인정한다는 내용은 약관 규정에 없습니다.
보상 분쟁 사례들을 살펴보면, 암으로 진단을 받았지만 보험금은 지급이 거부되거나 다른 유사암, 소액암 등으로 삭감된 사례들을 볼 수 있으며 원인이 다 같지는 않지만 병리진단 내용이나 병리검사결과에 의한 분쟁이 많습니다.
특약 종류에 따라서는 구체적인 병기를 따져 지급 여부를 결정하는 보험도 있지만, 기본적으로 암보험 지급 심사는 1기암에 해당하는지에 대한 병기를 판별합니다. 1기 이상의 병기가 나와야 의학적인 악성신생물에 해당하며, 가입한 보험 종류에 따라 세부적인 병기 기준이 있는 경우에는 약관의 기준을 충족해야 보험금 심사 및 보상이 이루어지고있습니다. 보상 청구 전 조직검사결과지 내용에서 문제점이 없는지 확인을 해봐야 합니다.
가입 전 병력 등의 확인이 필요치 않은 청구 건의 경우 가입자가 제출한 서류들에서 문제점이 없는 경우 서면심사를 통해 보험금 처리가 됩니다. 문제점이 있거나 삭감 또는 부지급 가능성이 있는 청구건들은 현장심사, 의료자문 등의 과정을 거치는데 이 과정은 보험회사에서 비용을 들여 하는 절차이기 때문에 아무런 문제가 없는 청구건에 대해서는 현장심사나 의료자문의 과정 없이 심사가 진행됩니다.
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